Türkiye’de Aile Hekimliği Nereye Gidiyor?

Bu sene 23-25 Mayıs tarihlerinde Adana’da on üçüncüsü düzenlenen Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Sempozyumu, Türkiye’deki ve diğer ülkelerdeki sağlık sistemleri ve bilimleri adına çok önemli konuların aktarılıp tartışıldığı, birçok aile hekimleri derneğinin katılım gösterdiği sosyal ve bilimsel bir etkinlik oldu.

İçinde yurt dışından katılımcıların da bulunduğu beş yüzden fazla katılımcısıyla ve giderek artan içerik çeşitliliğiyle, Dünya Aile Hekimleri Birliği’nin (WONCA) de dikkatini çekmiş olan sempozyum, ülkemizdeki Aile Hekimliği adına yapılan önemli sempozyumlardan biridir.

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı öğretim üyesi Prof. Dr. Esra Saatçi’nin başkanlığını yaptığı sempozyumun bu seneki konusu ’Akut ve Kronik Sorunların Eşzamanlı Çözümü’ydü. Kapsamlı bir sağlık hizmeti nasıl verilebilir sorusuna yanıt arayan ve iki gün süren sunumlar ve tartışmalar neticesinde sempozyumunun internet sitesinde Sempozyum Sonuç Bildirgesi yayımlandı.

Ben de bu yazı boyunca, sempozyumda katıldığım konuşmalardan hareketle, Aile Hekimliği Uygulaması’nın, sunumlarda önemli gördüğüm noktalar üzerinden, Türkiye’de ne durumda olduğundan bahsedeceğim. 

Türkiye’de 2003’ten itibaren sağlık politikalarında ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ adı altında değişiklikler yapılıyor. Bu değişikliklerden biri de pilot il olarak seçilen Düzce’de, 2005 yılında uygulamaya geçmiş Aile Hekimliği Uygulaması’dır.

Birinci basamak sağlık hizmetinin yeniden yapılandırılması sonucunda Sağlık Ocakları yeniden düzenlenmiş, 2010’da tüm Türkiye’de yaygınlaşacak şekilde, Aile Hekimliği Uygulaması'na geçilmiştir. Birinci basamakta hekimlerin ve aile sağlığı elemanlarının, hem koruyucu hem tedavi hem de rehabilite edici hizmetleri bir arada yaparak, kişiye koruyucu hekimlik hizmetleri,  hastalığının erken tanı ve tedavisi, gebe takibi, aşılamalar, hasta tedavisi/birey ile gerekli danışmanlıkları yapmak gibi, ileride bahsedeceğim sınırları geniş hizmet tanımları var. 

Aile Sağlığı Merkezlerinde Aile Sağlığı Elemanlarının Yeri isimli konuşmasında Ankara Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik bölümü öğretim üyesi Prof. Dr. Ayfer Tezel, bakanlığın hemşire, ebe, sağlık memuru ve acil tıp teknisyeninin tek bir isim altında toplayarak, Aile Sağlığı Elemanı (ASE) adı altında kimliksizleştirip, belirsiz bir görev tanımı yapmasının yol açtığı sorunlardan bahsetti.

Buna göre, aldıkları eğitimi yok sayan ve kimi zaman formasyonları ve görev yetkileri dışında iş yapan/yaptırılan/yapmaya mecbur bırakılan aile sağlığı elemanlarının üzerine binen iş yükünün dışında, maddi olarak da tatmin olmamaları sorunu da var.

Sağlık Bakanlığı’nda istatistiğe dönüşmek üzere hastaların bilgilerinin girilmesinden, izlemlerin takibine, aşıların yapılmasına kadar pek çok iş yükünü omuzlarında bulunduran ASE’ler, daha da artacağının sinyallerini veren iş yükü altında giderek ezilmektedir.

Adana Aile Hekimleri Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Kadir Can Tuncel’in sunumunda bahsettiği üzere, Avrupa’da bir aile hekiminin sahip olduğu nüfus bin yedi yüz civarındayken Türkiye’de dört binleri bulmaktadır. Dört bin kişi, bir aile hekimi ve ASE’nin sorumluluğu altındadır. Bu da birinci basamağa dâhil olan işlerin aksamasına, kayıt yetersizliğine, performans sisteminin varlığından ötürü maaşlarda kesintilere ve doğru düzgün bir bakımın yapılamamasına kadar çeşitli sorunlara yol açmaktadır.

Yine Dr. Tuncel’in deyişiyle, devlet, ‘’önce hak ettiğin parayı cebinden bir güzel alacağım, sonrasında da performans sistemine bağlı olarak geri verebilirim’’ demektedir. Bu noktada, hem doktorlar ama özellikle de ASE’ler için, görev tanımları belli ve suistimale yer vermeyecek bir şekilde yönetmeliğin hazırlanması gerekiyor.

2010 senesinde çıkarılan ASE için olan görev tanımlarından biri ‘Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile ilgili olarak görev, yetki ve sorumlulukları kapsamında aile hekiminin verdiği diğer görevleri yerine getirir’dir. Bu madde yüzünden, hekimin, ASE’ye verebileceği görevler suistimale açık bir hale getirilmiştir. Bir ekip çalışması şeklinde ilerlemesi gereken doktor-hemşire ilişkisinin, burada hiyerarşik bir yapılanmaya açık bir hale getirilmesi de söz konusudur. 

Bir diğer önemli konu da bağlı olduğu nüfusun kontrollerinin/izlemlerinin kayıt altına alınmasında hekimlerin ve ASE’lerin karşılaştığı sorunlarla alakalı. Sağlık Bakanlığı her sene, çeşitli sağlık konularında geçen seneye dair raporlar yayımlıyor. Bu raporlamaların bir kısmını da ASM’lerden (Aile Sağlığı Merkezi) topladığı veriler üzerinden oluşturuyor.

Örneğin bir tanesi ulusal bazda anne ölümünün beklenenin üstünde bir azalma sağladığını söylüyor. Bunda Aile Sağlığı Merkezleri’nin katkısı azımsanmayacak kadar büyük ve değerli. Fakat, atlamamamız gereken çok önemli bir nokta var. Gün boyunca katıldığım konuşmaların çoğunda istatistiki veri olarak Sağlık Bakanlığı’nın istatistikleri baz alınmaktaydı ve bu bilgilerin yetersizliğinden duyulan şüpheye rağmen kullanılmaktaydı.

Sempozyum boyunca çeşitli konuşmalardaki katılımcıların yaptığı yorumlarını aktardığım notlarıma göz gezdirdiğimde, belli bir standardı yakalamak için ölümlerin gizlenip, raporlamalara dâhil edilmemesi gibi çeşitli açıklamalara denk geldim. Bu da Sağlık Bakanlığı dışında alternatif bir istatistiksel analizin yapılıp yapılamayacağı sorusunu aklıma getirdi. Bakanlık, her sene pek çok konuda sayısız anket çalışması yapıyor ve buradan hareketle istatistiksel bir veri bütünü oluşturuyor; fakat anlaşılan o ki, geçerliliği ve sonuçların güvenilirliği açısından eksikliklerin ve (kimi zaman bilinçli) hataların olduğu bir gerçek. 

Hekimlerin en büyük sıkıntılarından biri de birinci basamak çalışanlarına getirilen acil servislerde nöbet tutulmasıyla alakalı. Görev tanımında böyle bir şey yer almamasına karşın, aile hekimlerine böyle bir nöbet sisteminin oluşturulmaya çalışılması bir hekimin de ifade ettiği gibi ‘‘devletin hekimi tokatlaması’’ dışında başka bir şey olmadığı söylenebilir. Osmaniye Aile Hekimleri Derneği Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Cengiz Dağlaraştı’nın yorumuna göre, bu acil nöbetlerinin gerekçesi olarak da ‘eğitim amaçlı’ olduğunun öne sürülmesi aile hekimleri için onur kırıcıdır. 

Aile Hekimliği uzmanlığı, en az üç senelik bir eğitim gerektiren bir tıp disiplindir. ‘’Aile Hekimliği uzmanlık eğitimi, uzmanlık öğrencisinin, aile hekimliği tanımı içinde yer alan temel prensipler doğrultusunda, klinik bilgi, beceri, tutum ve davranışlarının yanı sıra sağlık eğitimi verme becerisi, araştırma ve yöneticilik niteliklerinin geliştirilmesi için uygun olanaklar sağlamayı amaçlamaktadır.’’

Fakat Türkiye’de, Sağlıkta Dönüşüm Programı içinde, birçok pratisyen hekim, kısa süreli (7 - 10 günlük) eğitimlerden geçerek Aile Hekimi olmaya hak kazandılar. Bunun ekonomik arka planını incelediğimizde, aile hekimliği uygulamasına geçişin, devletin sağlık harcamalarını azaltıcı bir yönü olduğunu söylemek mümkün.

Bu geçişi hızlı ve aslında çok da iyi planlamadan yapıyor olmanın getirdiği/getireceği sorunlarla şu an ASE’ler ve hekimler karşılaşmakta ve bu yüzden çeşitli aksamalar, yoğunluklar ve sistemin geleceği konusunda belirsizlikler yaşanmaktadır. Bu kısa süreli eğitimlerin yerine, ileride yapılması planlanan Eğitim  Aile Sağlığı Merkezleri projesi var. Eğitim Araştırma Hastanesi mantığında düşünürsek, oluşturulmaya çalışılan bu sistemde, doktorların hem okuyup eğitim alacakları hem de teoriyi pratiğe dönüştürecekleri bir mekân planlaması var. 

Yukarıda, Aile Sağlığı Merkezi’nin devletin sağlık harcamalarını azaltıcı rolünden bahsetmiştim. Bunu biraz açarsak, ASM’lerin işletme yapısının özel; diğer konulardaki işleyişinin kamusal nitelikler taşıdığını görüyoruz. Devlet, aile hekimlerine, ASM’yi ‘döndürmek’ için her ay belirli bir para yardımı yapıyor. Bu da hekime, hekimlik vasfının dışında bir de işletmeci vasfını şart koşuyor. Son oturumda, bakanlıktan gelen yetkililere ‘ASM’ler özel mi, kamusal mu?’ sorusu yöneltildiğinde, tatmin edici bir cevap alınamamış, ‘özel diyemeyiz ama bir işletme mantığı var’ şeklinde argümanlarla karşılaşılmıştır. 

Bütün bu tartışmaların en hararetlisi son oturumda yaşandı. Bakanlık’tan gelen yetkililere sorulan sorular ve Bakanlık’a yöneltilen ‘suçlamalar’ çok can alıcıydı. Yönetmeliklerdeki açıklar, karar mekanizmalarında hekimlerin yer almaması, performans katsayılarının eşitsizliği, iller bazında farklı uygulamaların oluşu, hem hekimlerin hem ASE’lerin kendi meslekleri dışında birçok şeyle uğraşmak zorunda kalışları, maaşların yetersizliği ve bunların da kesintiye uğruyor oluşu, Bakanlık’ın yaratmaya çalıştığı ‘ortak aklı’ hekimlerin görememesi, sistemin geleceğine dair kuşkuların bulunması gibi pek çok tartışmayı daha beraberinde getirdi.

Sorular, hararetli tartışmalar ve tatmin olunmayan yanıtlarla biten yaklaşık üç saat süren son oturumun varlığı bu tarz sempozyumların daha çok yapılması ve buradan uygulamaya yönelik de sonuçlar çıkarılması gerektiğini gösterdi. 

Eski Sağlık Bakanı Recep Akdağ’ın ‘geçiş dönemlerinde olur böyle şeyler’ tavrından bir an önce çıkılıp, daha iyi bir şekilde planlanması yapılmış, üzerine düşünülmüş ve adil bir sistemin işleyişinin sağlanması gerekiyor. Bu sempozyum boyunca konuşulan, hekimlerin ve ASE’lerin şartlarının iyileştirilmesiyle başlayacak bir süreç olabilir.

Hekimler, genel olarak aile hekimliği uygulamasının, birinci basamak için iyi olduğu konusunda hem fikir. Fakat Türkiye’deki işleyişin bu yukarıda bahsetmeye çalıştığım şekilde olması/kalması durumunda hekimler ve sonrasında halk sağlığı ne şekilde zarar görür, bilemiyorum.

Örneğin, Dr. Tuncel bu konuda, sürdürülebilir,  ‘gerçekçi’ bir sistem yaratmanın çok önemli olduğunu vurguladı. Sonuçta, hekim ve ASE, çalıştığının/emeğinin karşılığını alabildiği ve adil şartlarda çalıştığı sürece sistem işleyebilir. Ben bu noktada, sağlıkçıların, sosyal bilimcilerle daha çok birlikte çalışmasını ve kafa kafaya verip bir dayanışma ağı oluşturması gerektiğini düşünüyorum. Bu tarz sempozyumlarda arka planı farklı bir gözle de okuyabilmek için sosyal bilimci ve hekimlerin daha çok buluşturulmasının, ortak işbirliği yaratılmasının önemli katkıları olacağı inancındayım. 

Ülkedeki sağlık sisteminin kılcallarına yavaş yavaş inmeye başlamış biri olarak yazmış olduğum bu ilk yazıda, eksiklerim veya hatalarım olabilir. Bu noktada eleştirilerinizi bekliyor olacağım. Benim böyle bir sempozyumdan haberdar olmamı sağlayan ve her zaman yanımda olan Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Halk Sağlığı Hemşireliği Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Ayşecan Terzioğlu ile benden desteğini esirgemeyen Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Ersin Akpınar’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. (BA/NV)