sağlıkta "para ödeme"nin işlevi ne?

17 mart 2012 tarihli resmi gazete'de yayınlanan bakanlar kurulu kararı ile özel hastanelerde sgk kapsamı içinde olan hastalardan alınan "ilave ücretler"in üst sınırlarına yüzde 28.5 zam yapıldığını, en üst grup hastanelerin en çok alabilecekleri "ilave ücret" oranının da yüzde 70'ten yüzde 90'a çıkarıldığını öğrendik.

sağlıkta dönüşüm programı'nın hedefi "herkesin" tüm sağlık hizmetlerine ulaşabilmesini sağlamaktı. buradaki "herkes" sözcüğünün önünde aslında birkaç niteleme daha vardı ama bunlara gündelik söylemde  yer verilmiyordu. başka bir deyişle aslında "herkes" herkes değildi. çünkü "herkes" belirsiz bir tanımlamadır ve asıl kastedilen farklıdır ve onu gizlemektedir. buna belki eskilerin "galat-ı meşru" ya da "galat-ı meşhur" olarak söyleyebilecekleri bir "kabul edilmiş yanlış", daha doğru bir deyişle "kabul edilmiş yalan" demek daha doğru olacaktır.

"herkes"in anlamı ne?

"herkes" sözcüğünün doğru karşılığı "sgk kapsamında olanlar"dır. ama bu da "yeterli", dolayısıyla "doğru" bir tanımlama değildir. çünkü kapsam içi olsalar bile, bir başka ön koşul daha söz konusudur: "gereksindikleri hizmetlerin gerektirdiği, önceden belirlenmiş 'kullanma ücreti' ve 'katılım payları' ile yukarıda artırıldığını belirttiğimiz 'ilave ücretleri' ödeyebilenler". (2)

bu uygulamayla "kullanım ücreti"nin gerekçesi  "hizmetin gereksiz kullanımını önlemek" olarak gösterildi. böylece aslında tanı ve tedavi hizmetine gereksinimi olmayanlar, bu parayı ödemek istemeyecekleri için bu hizmetleri veren kurumlara başvurmayacak, dolayısıyla "gerçekten gereksinimi olanlarla olmayanlar arasında kendiliğinden bir "ön eleme" gerçekleşecek; "gerçek gereksinim sahipleri" hizmet veren kurumlara başvuracaklardı.

ama bunun göz ardı edilen diğer anlamı şuydu: (kimse kendi isteği ile hastalanmayacağına göre) hastalanıp, tedaviye gereksinimi olanların bu durumlarından bir "kazanç / gelir" elde edilecek,  dolayısıyla gerçek hastalar,  'hastalandıkları için bir anlamda para cezası ile cezalandırılmış' olacaklardı.

oysa hipotezin çıkış noktası "gereksiz kullananların cezalandırılması"ydı. başka bir deyişle uygulama gereksiz kullananın ödediği cezanın aynısının gerçekten gereksinene de ödetilmesi anlamına geliyordu.

kimse gereksiz kullananların oranının tüm başvurular içinde ne olduğunu, onların neden böyle bir talepte bulunduklarını sorgulamadı.

dolayısıyla "henüz" hasta olmadan yapılan başvurunun nedeninin ne olduğu, ne olabileceği de tartışılmadı. sağlığın ve sağlık hizmetinin gerçek anlamını bilenler için bunun kesin ve sağlam yanıtları vardı, ama onlar "dönüşümü" uygulayanlar tarafından daha baştan "hizmet kapsamı içinde" sayılmıyordu.

bunlar arasında "sağlığı korumak, ve geliştirmek, olumsuzlukları önlemek, en azından erken fark etmek, gerekli tedbirleri almak, sağlıkla ilgili bilgi gereksinimini karşılamak" gibi nedenler olabileceği de hesaba katılmadı. gizlenen asıl anlam ise kuşkusuz bambaşkaydı: "sağlıktan değil, hastalıktan para kazanmak." sorgulama olmadan bunun "kabul edilir" bir uygulama olmasının arkasında yatan ise yine bu hizmeti bir hak olarak görmek yerine "hizmetten yararlanan bedelini öder" düşüncesidir.

az kullanan az, çok kullanan çok ödemeli!

bunun bir de eki vardır: "az kullanan az öder, çok kullanan çok öder."

gerçekte uygulama da böyledir. çünkü "kullanım ücreti"ni ödedikten sonra ödenen ve hizmetin türüne, hizmet alınan kuruma göre değişen oranlarda "katkı/katılım payı" alınmaktadır.

bunu da daha önce belirttiğimiz mantıkla irdelersek, "daha zor, daha kötü, daha ağır ve daha uzun tedavi gerektiren" hastalıklara yakalanmış ve bunları yaşayan insanların ödeyecekleri karşılıklar bu koşulda daha çok olacaktır.

başka bir deyişle bu durumda olanlar, daha kolay, daha basit, daha hafif, daha kısa süreli hastalık yaşayanlara kıyasla daha çok karşılık ödemiş, dolayısıyla durumlarından kaynaklanan nedenlerle daha büyük "ceza"ya maruz kalmış olacaklardır.

türkiye istatistik kurumu (tuik), tarafından 2011 yılının nisan, mayıs, haziran aylarını kapsayan ve 15 yaşın üzerindeki nüfusa bir örnekleme kapsamında yaptığı "sağlık sorunları ve faaliyet güçlükleri yaşayanların işgücü durumu" araştırmasının sonuçlarına göre "ülkemizde 15 ve daha yukarı yaştaki 19 milyon 678 bin kişi süreğen hastalık veya sağlık sorunu, 12 milyon 11 bin kişi ise faaliyet güçlüğü yaşıyor.

her iki sorunu birden yaşayanların sayısının ise 11 milyon 221 bin olduğu belirtildi. herhangi bir süreğen hastalık, sağlık sorunu veya faaliyet güçlüğü yaşamayanların sayısı ise 32 milyon 971 bin kişi"dir. bunlara sağlık hizmetleri gereksinimi duyan"çocuk ve gelişme çağında bireyler" olarak 15 yaş altı nüfusu da eklersek, toplam nüfusun yarısından fazlası sürekli ve düzenli sağlık hizmet kullanıcısı, dolayısıyla yukarıda tanımladığımız  "para cezası"nı ödemekle mükelleftir.

hizmet talebinde bulunamayanlar...

konunun bir diğer boyutu da sağlık hizmetlerinin ekonomisiyle uğraşan tüm uzmanların kabul edip ortaya koydukları bir başka gerçekliktir: gerek kullanım ücreti, gerekse artan oranlı katkı payı ödemesi uygulaması, sağlık sorunlarının daha ağırlaşmasına neden olmaktadır.

çünkü az ya da küçük oranlarda da olsa para ödeme olasılığı, özellikle en alt ya da düşük gelir grubunda hizmetin erken dönemde kullanılmaması sonucunu doğurmaktadır. aslında bu kesim içinde bulundukları sosyoekonomik koşullar gereği hastalıklara yol açan olumsuzluklara daha çok maruz kalırlar, daha çok ve daha sık hasta olurlar. bunun anlamı oransal olarak daha üst gelir düzeyinde olanlara göre daha çok kullanım ücreti ödeyecekleri gerçeğidir. koşulları gereği bu "kullanım ücretlerini" ya da katkı paylarını ödeyemediklerinde, hizmet için başvuru zamanını ertelerler, daha geç başvuruda bulunurlar, buna bağlı olarak da durumları daha ağır, tedavi maliyetleri daha yüksek, iyileşmeleri de daha güç olur.

tüm bu gerçekleri ortaya koyacak verileri elde etmek olanaklı kolay ama aynı ölçüde de tehlikelidir. çünkü bu söz ettiğimiz gerçeklerin ne olduğu, uygulamayı gerçekleştirenlerce de çok iyi bilinmekte, ama bunların görünür hale gelmesi arzu edilmemektedir.

artış için yazılı açıklama yapan türk tabipleri birliği'nin "böyle devam ederse sigortalı vatandaşlar sağlık hizmeti alabilmek için daha fazla para ödeyecekler; ödeme gücü olmayanlar hizmet alamayacaklar" şeklindeki saptaması bu gerçeği çok doğru olarak ifade etmektedir.(4)

işte bu yüzden onların vatandaşlara yönelik yaptıkları "gelin bu gidişi hep birlikte durduralım" çağrısı çok önemlidir. (mk/hk)

(1) aslında aynı değişiklik sırasında yine üzerinde durulmayan bir başka 'yenilik' daha yapılmıştır. artık sgk kapsamı içinde olmak, her türlü hastalığın tanı ve tedavisinin bedelinin bu kurum tarafından ödeneceği anlamına gelmemektedir. çünkü sgk kapsam içine alacağı kişiler gibi, kapsam içinde tutacağı hizmetler ve hatta hastalıkları da belirleme yetkisine sahip kılınmıştır.