"sağlık bütçesi"ni anlamak için

dün tbmm'de 2012 yılının bütçe kanunu görüşülmeye başlandı. meclisin internet sitesinden bütçe kanunu taslağını indirip inceleyebilirsiniz. haftasonu tüm türkiye'deki 'küçük' millet meclisleri'nde (kmm) de 2012 yılı bütçesi konuşuldu. istanbul'daki (k)mm toplantısına ben de katıldım.

geçen yıl olduğu gibi bu yıl da katılım azdı, dahası hemen hemen aynı şeyler söylendi, dinlendi. belki de tek fark adalet kalkınma partisiakp istanbul milletvekili ve bayrampaşa belediyesi eski  başkanı hüseyin bürge'nin de katılmasıydı. "büyük meclis"teki diğer vekillerimizin "iş yoğunlukları" mı yoksa bizim meclisin "küçük"lüğü mü sorun bilemiyorum. ama gelseler yararlanırlardı bence; tabii biz de!

toplantının başında, t(k)mm'nin internet sayfasında da halen yayınlanan sevgili şanar yurdatapan'ın sunuşu ve konuyu açımlayıcı bilgileri bakışı ve sorunlu alanları görmek açısından önemliydi.

'kamu harcamaları izleme platformu'nun kurucusu ve sözcüsü sevgili nurhan yentürk hocanın da, tüm milletvekillerine gönderdiği, bizlere de sunduğu metinde verdiği bilgiler, bir bütçede ne olduğu, ama daha önemlisi nelerin olmadığına dair önemli ipuçları verdi hepimize.

oturumda sağlıkla ilgili konu gündeme geldiğinde ben de her zaman yinelediğim noktaları bir kez daha ortaya koydum.

toplantının olduğu sırada cerrahpaşa tıp fakültesinin oditoryumunda başka bir "büyük" meclis; "istanbul hekim meclisi" de toplandı. oraya da bir chp milletvekili katılmış.

orada da sağlık ve tıp ortamına özellikle hekimlerin son dönemdeki durumlarına dair çok önemli konular ortaya konulmuş ve çok önemli kararlar alınmış.

bütçe için bazı "küçük" saptamalar

hem bir saptama olması bakımından, hem de bütçe kanunu sırasında konuya "halk ve halkın gereksinimleri açısından" ama daha da önemlisi "hak temelli olarak bakacak" milletvekillerine bir anlamda rehberlik ederek, kanunun görüşülmesi sırasında bütçeyi hazırlayanlara neleri sormaları, nelere dikkât etmeleri gerektiği konusunda bazı ipuçları sunalım.

bütçe kanununda görüleceği üzere sağlık konusu iki şekilde gündeme getirilmektedir: bunlardan ilki genel bütçeye bağlı idareler olarak "sağlık bakanlığı" ve "hudut ve sahiller sağlık genel müdürlüğü" bütçeleridir. bu iki idarenin toplam bütçe içindeki gider toplamı "14.479.341.000" tl.dir.

ikincisi ise iki ve üç no'lu bütçe cetvellerinde 'fonksiyonel sınıflama' başlığı altında belirtilen "sağlık hizmetleri" bölümüdür. buradaki rakamların toplamı da "15.549.685.400" tl.dir. toplam bütçe gideri "350.898.317.871" dir, bu durumda bu giderlerin içinde sağlıkla ilgili harcamaların oranı "yüzde 4,17" olmaktadır.

kuşkusuz sağlıkla ilgili ve ilişkili giderlerin hepsi bunlardan ibaret değildir ve başka fasıllarda da 'görünmez bir şekilde' bütçe içinde harcamalara konu edilmektedir. örneğin adalet bakanlığı bütçesinde "sağlık hizmetleri" bölümünde bir "rakam" yoktur. oysa cezaevleri için ayrılan bütçenin içinde bir şekilde tutuklu ve hükümlülerin sağlıkla ilgili harcamaları söz konusu olmalıdır.

eğer böyle bir fasıl yoksa, durum çok daha vahimdir, ama eğer varsa, bu para sağlıkla ilgili hizmetler için kullanılmakla birlikte bütçede görünmemektedir.

2010 ve 2011'de şu ana kadar pek çok başka veride sağlıkla ilgili harcamaların bunun "dört" katının daha üzerinde olduğu bilinmektedir. ama  bütçe kanuna baktığımızda "sağlık" başlığı altında ne yazık ki geri kalanı göremiyoruz.

hastalığa değil, sağlığa bütçe

"sağlık bütçesi" konusunda ilk söylenmesi gereken nokta aslında bu harcamaların "sağlık ve sağlıklılık" için değil daha çok "hastalıkların tanı ve tedavisi" için düzenlendiği gerçeğidir.

milletvekilleri sağlıkla ilgili harcamalar gündeme geldiğinde öncelikle bu ayrımı ortaya koymalı ve bütçeyi sunan hükümete bunu sormalıdır:

soru 1: "hükümet sunduğu bu bütçenin içinde ayrımsız tüm toplumun sağlığı için ne kadar; hastalıkların önlenmesi, tanısı ve tedavisi, rehabilitasyon ve bakımı için ne kadar para ayırmıştır?"

bu sorunun ne anlama geldiği ise sağlığı nasıl algıladığımızla ilgilidir. sağlığı evrensel tanımında olduğu gibi sağlığı yalnızca hastalıkların yokluğu değil, "fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam iyilik hali" olarak anlıyorsak, o zaman beslenme, barınma, çevre, korunma, sağlığı koruyucu ve geliştirici tüm gereksinimlerin ve hizmetlerin yani sağlığın belirleyicilerini tek tek görmek, bunlar için ne kadar kaynağın, nasıl ve ne yolla ayrıldığını, nasıl harcanacağını görmek ve bilmek zorundayız.

ayrılan paralar kimler için harcanıyor?

son verilere göre tanı ve tedavi amacıyla sağlık hizmet kurumlarına kişi başına yıllık başvuru sayısı ortalama olarak "7,7" olmuştur. ben kişisel olarak geçen yıl bu amaçla sağlık kurumlarına yalnız "1" kez başvurdum. benim yaşımda ve durumumda olan tanıdığım pek çok kişi için de asla bu ortalamaya ulaşmamaktadır.

o zaman  bu başvuru sayısını daha ayrıntılandırarak incelemek gerekir. bugün ülkedeki herkesin bu anlamdaki hizmetleri tc kimlik no'su üzerinden sunulmaktadır. bunun sağladığı olanakla bu ortalamanın gerisindeki bilgi ortaya çıkarılabilir. çünkü tc kimlik no kişinin nüfus kaydının olduğu ili vermektedir. aynı numara kullanılarak tutulan ikamet (oturulan, yaşanan yer) bilgisi de bunun için oluşturulan sistemde kayıtlıdır ve sağlık hizmetinin kullanım özellikleri bu iki bilgiye göre ayrı ayrı ortaya konulabilir. bundan hareketle sorulacak ikinci önemli soru şudur:

soru 2: bu ülkede sağlık hizmeti başvuru ve kullanımı hem sağlık kurumunun bulunduğu, hem de başvuranın kayıt ve yaşadığı yere göre değerlendirildiğinde nasıl bir dağılım söz konusudur?

kabaca bir dökümle, kişilerin nüfusa kayıtlı oldukları ve yaşadıkları yerlere göre başvuru sıklığının dökümü küçük bir programla mevcut veriler üzerinden çıkarılabilir. bunun hizmet veren kurum bazında da yapmak olanaklıdır. bu yolla kimlerin ne tür hizmetleri kullandığı da hem nüfus kaydı, hem de yaşadığı yerler itibariyle çıkarılabilir.

bu bilgiler bize tanı ve tedavi hizmetlerinin aslında kimler tarafından kullanıldığını yoğunlaşma noktalarını ortaya çıkaracak, ama daha önemlisi yapılan harcamaların tüm toplum açısından, özellikle bölgeler ve sosyal güvence durumunun özelliklerine göre eşit biçimde yararlanılıp yararlanılmadığını ortaya koyacaktır.

nereye harcanıyor?

bütçe kanununda sağlık bakanlığı'nın bütçesinin giderlerine ilişkin ayrıntılara bakıldığında giderlerin büyük bölümünün (yüzde 91,25) "personel giderleri", "sosyal güvenlik primi", "mal-hizmet alımı"na gittiğini anlıyoruz.

dolayısıyla bunun oransal olarak ne kadarının doğrudan (birinci elden) hizmeti sunanlara gittiğini bu verilerden çıkaramıyoruz. bu giderlerin ne kadarı doğrudan hizmete, ne kadarı organizasyonel giderlere harcanıyor ortaya konulmalıdır. çünkü bir sosyal devlette, sağlık alanında organizasyonel giderler, hizmet alanın varlığından bağımsız olarak mevcut olmalıdır.

örneğin hiç kimse acil bir durumla karşılaşmasa da devlet "bir acil hizmet birimi" oluşturmak ve hazır tutmak, bunun masraflarını toplumun verdiği genel bütçeden karşılamak zorundadır. böyle olmadığını biliyoruz, ama bu tür bir sunuşla, işin bu yanı ve boyutu "görünmez" hale getirilmiş oluyor.

bu bilgi ortaya konulursa sağlık hizmetlerinin döndürdüğü sermayenin büyüklüğünü, bu hizmetin sunumu sırasında "halkın sağlığı" ile "kapitalist sistemin döngüsü" için harcanan paraları birbiriyle kıyaslayabiliriz.

bu kanuna göre giderlerin üçte birini (yüzde 33,4) "mal ve hizmet alımları" oluşturuyor. bunun da aynı şekilde içeriğinin, yani doğrudan halkın sağlığına yansıyan miktar ile, organizasyon bağlamında diğer alanlara ne harcandığı net olarak görünür hale getirilmeli ve topluma sunulmalıdır.

o zaman üçüncü önemli soru şudur:

soru 3: "harcanan paranın ne kadarı doğrudan halkın sağlığı için harcanmaktadır?"

gelirler ya da vatandaşın ödedikleri

konunun asıl vahameti gelirler kısmında ortaya çıkmaktadır:

bütçeye göre vergi gelirleri "300.995.224.000tl." bütçedeki toplam gelirin "yüzde 93,17"sidir. bunun yüzde 28,81'i (86.745.631.000) gelir-kazançtan alınan vergidir. bunun da ne kadarının sabit gelirli ve ücretlilerle, kişisel tarımsal üretimden elde edildiği de ne yazık ki bütçe kanunu içinde görünür değildir ya da bilerek gösterilmemektedir.

bütçenin gelirlerinin yüzde 43,61'inin (131.285.359.000 ) ise mal ve hizmetler üzerinden kesilen vergiler oluşturmaktadır. bunun da ayrıntısına bakıldığında "kdv" (dahilde: 50.647.802.000 + ithalatta kdv: 53.950.256.000= 104.598.058.000, yüzde 32,38), "ötv" (70.646.570.000, %23,47) ve iletişim vergisi (4.850.088.000, yüzde 1,6) olduğu görülmektedir.

sağlık alanının diğer harcama alanlarına bakıldığında ise yapılan ödemelerin bunların dışında ve üzerinde olduğu göz ardı edilmemelidir.

çünkü yalnızca tanı ve tedavi hizmetleri göz önüne alındığı durumda bile kişi başından yapılan başka ödemeler ve vatandaşın cebinden çıkan para vardır.

bunları anımsayacak olursak; il sırada sgk'ya yapılan "sağlığa yönelik prim ödemeleri" vardır. sağlık hizmetini hiç kullanmayanlar da bu parayı sgk'ya ödemektedir. devlet asıl olarak sağlığın finansmanından çekildiği için bütçede görünmeyen bu miktar öğrenilmeli ve kanun görüşüldüğü sırada yalnızca ödenen üzerinden değil, sgk'nın alacakları da göz önüne alınarak ayrı ayrı sorgulanmalı, bütçe daha "şeffaf" kılınmalıdır.

vatandaşın ödediği bununla da sınırlı değildir. tanı, tedavi, rehabilitasyon ve bakım hizmetleri için her başvurusunda kuruma göre değişen miktarlarda bir "başvuru başına sabit ücret" (geçen yıl itibariyle bunun toplamı da sorgulanmalıdır), şimdi reçetelerdeki ilaç başına sabit (1 tl) bir "ilaç kullanım ücreti", değişen oranlarda ilaç ve diğer tetkik tedavi işlemleri için "katılım payı" da ödemektedir.

eğer hizmet özel kurumlardan alınıyorsa değişen oranlarda "ek katkı payları" da söz konusudur.

diğer yandan sgk kapsamında olmayanlar yararlandıkları hizmetin tümünü ceplerinden ödüyor. bir de her geçen gün sayı ve oranları artan bir sgk kapsamı içinde olmayan, dolayısıyla karşılığı cepten ödenerek yararlanılan, tanı, tedavi hizmetler ve ürünleri bölümü söz konusudur ki bunu da vatandaş doğrudan cebinden ödemektedir. üstelik bunlar genellikle bir belgeye dayandırılmadığı için sağlık alanındaki "kayıt dışı harcamaları/giderleri" oluşturmaktadır.

özetle vatandaş, başta da belirttiğimiz gibi, genel olarak devlete ödediği vergilerin dışında sağlığı için, onun 3-4 katı kadar bir para daha ödemektedir. bunlar bütçe kanunu görünmemektedir.

vatandaşın aldığı hizmetin bedelini bunların tümü sgk'nın bütçesinin içinde yer aldığı için (bazıların da bir belgeye bağlanmadığından görünür olup olmadığı belirsizdir) bütçe kanunu görüşülürken konuşulmayacaktır.

ama kanuna oy verecek milletvekillerinin bunu sorup öğrenmeleri gerekir. çünkü vatandaş sağlık bütçesi deyince bunların devletten ve toplanan vergilerden harcandığını sanmaktadır.

soru 4: toplam sağlık harcamalarının ne kadarı doğrudan vatandaştan alınmaktadır, devlet ne kadarını topladığı vergiler üzerinden desteklemektedir?

bu dört sorunun yanıtlarından sonra akla gelecek soruyu da sözü bağlarken soralım:

"devlet kendi kaynaklarından halkın sağlığı için bir harcama yapmakta mıdır, dolayısıyla tc için anayasasında da yazan 'sosyal devlet' olma niteliği gerçekten söz konusu mudur, yoksa 'sosyal devlet' artık bitmiş midir?" (ms/hk)