Genel Sağlık Sigortası Neden Çözüm Olamaz?

Sağlık hizmetini tanı-tedavi hizmetine indirgediğimizde, ortaya çıkan sorunlardan birisi de, bu hizmetin finansmanının nasıl sağlanacağıdır.

İddialar ve gerçekler

Devletin, tek başımıza üstesinden gelemediğimiz hizmetleri çözümlemek için oluşturduğumuz bir organizasyon olduğunu unuttuğumuzda ya da göz ardı ettiğimizde, sağlık hizmetini bir “hak” olmaktan çıkarıp bedeli ödenen bir hizmet olarak düşünürüz.

O vakit, gündeme en akıllıca çözümün “sağlık sigortası” hem de “Genel Sağlık Sigortası” olduğu iddiaları gelir.

Başta “Sağlıkta Dönüşüm” gerçekleştirdiğini iddia eden Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) hükümeti olmak üzere; onun taa “24 Ocak kararları”na kadar uzanan öncülleri; onlara bu politikaları dayatan Dünya Bankası, Uluslar arası Para Fonu (IMF), Dünya Ticaret Örgütü gibi “küresel sermaye güçleri”; ticari sağlık sektörünün tüm unsurları; hatta bu sistemle bireysel olarak kurtulabileceğini bir kısım “hekim” bunları iddia edebilir.

Ancak, bir türlü uygulamaya konulamayan bu modelin bir “çözüm” hem de gerçekten “doğru” bir çözüm olup olmadığı çok tartışmalı. Ben, bu konuda doğru çözümün bu olmadığı düşüncesindeyim. Bu yalnızca bir “duygu” ya da “sanı” değil; bazı somut gösterge ve kanıtları da var…

“Devlet SSK’yi sermaye için kurdu”

Bu gösterge ve kanıtları sunmadan önce, iki noktayı vurgulamak istiyorum: İlki, bu yazıda söyleyeceklerim, halen uygulamada olan Sosyal Sigortalar Kurumu’nun (SSK) özellikle sağlık hizmetine yönelik uygulamaları için de geçerlidir.

İkincisi, Genel Sağlık Sigortası’na karşı çıkanlar, SSK’nın sağlık hizmetini vermeyi sürdürmesini savunmayı sürdürüyorlar. Bu noktayla ilgili bir küçük pencere açıp biraz geçmişe gidelim…

SSK, 1940’lı yılların sonlarına doğru, devlet eliyle palazlandırılan sermayenin gereksinimleri doğrultusunda kuruldu. O dönemde en çok sigortalı işçiyi çalıştıran işveren, devletti. Dolayısıyla, SSK’ya en yüklü primi de devlet ödüyordu.

Devletin ödediği primle zenginleşen, biriken sermayesini ne yapacağını bilemeyen SSK, sağlık alanında da hizmet vermeyi kararlaştırdı. Bu “birden” ortaya çıkmadı, önemi giderek belirginleşen bir gereksinimdi.

Çünkü büyük sermaye, ithal ikameci bu dönemde kalifiye emeğe giderek artan bir oranda gereksinim duyuyordu. Kalifiye emeğin az olduğu dönemde de, bu gücün sürekliliğinin sağlanması, özellikle sağlık sorunlarından kaynaklanan işgücü kayıplarının önlenmesi için, sağlık kuruluşlarına ihtiyaç vardı. Devlet o koşullarda, tıpkı şimdi SSK’yı tasfiye ederken olduğu gibi, bir kere daha sermayeye arka çıktı ve SSK’yı kurdu.

50 yıllık dönemde SSK

O dönemde özellikle “sivil” sermayenin yatırım yaptığı büyük şehirlerde yaşayan ve giderek “proleterleşen” işçiler lehine bir durum yaratıldı. Tüm ilericiler, bu dönemde SSK’nın bu girişimini desteklediler. Çünkü sigortalı olmak, aynı zamanda sendikal örgütlenme ve bilinçlenmenin de önünü açıyordu.

SSK’yı hekimler ve hekim örgütleri de destekledi. Hatta en çok, “solcu hekimler” destek verdiler. Çünkü bir yandan devletin verdiğinden daha fazla ücret veren bir “rakip” kurum çıkmıştı ortaya; solcu hekimler için de, “işçi sınıfıyla yeni ve yaygın bir temas noktası”.

Geçtiğimiz 50 yıllık dönemde nelerin yaşanıp nelerin yapıldığını başka bir yazıya bırakalım ve bugüne gelelim… Bugün, sermaye artık kalifiye emeğe gereksinmiyor. Devletin de kendisi ve işçi sınıfı için SSK’yı destekleyecek hali kalmadı. SSK artık, hem sermaye hem de sermayenin elindeki devlet için bir yük olduğundan, tasfiye edilmek isteniyor.

“SSK’lılar da kamu olanaklarından doğrudan yararlanmalı”

Olaya bugün, SSK’lılar açısından bakarsak, durumun 50 yıl öncesinin tersine döndüğünü görürüz. Bu ülkede, kişi başına sağlık harcaması 120-130 dolarken, SSK’lı için 40-45 dolar.

Yani, SSK’lının sağlığı için tükettiği kaynak, ülke insanının tükettiğinin neredeyse üçte biri. Bir zamanlar işçi lehine olan farklılık, şimdi işçi aleyhinde.

Bu durumu, SSK’lıların devlet hastanelerinden hizmet almaları da değiştirmiyor. Çünkü devlet hastaneleri de, SSK’lıya hizmeti parayla satıyor. Çok yakın bir gelecekte, SSK’lının bu hizmeti alacak parası kalmayacağından, bugün SSK’lının en azından toplumun diğer bireyleri gibi kamunun olanaklarından doğrudan yararlanmasını savunmak gerekir.

Oysa aralarında çok doğru bir söylemle “sağlık tümüyle ücretsiz olmalı ve hizmet basamaklı bir şekilde tek elden sunulmalı” diyen TTB’nin de bulunduğu bazı kesimler, özellikle de emekten yana söylemi benimseyen kesimler, bugün anlaşılmaz bir şekilde SSK’nın bu eşitsiz hizmet sunumunu savunuyorlar.

Bugün, sağlık hizmetinin toplum ve onu oluşturan yurttaşlar açısından anlam ve önemini bilenlerin, SSK’lıyı yaşanan bu duruma mahkum etmelerini anlamak, pek mümkün değil.

“Genel Sağlık Sigortası”na neden karşı çıkmalı?”

Bu konudaki ilk saptamam şu: “Genel Sağlık Sigortası, tüm sağlık hizmetlerine ulaşmayı sağlamaz”.

Çağdaş ve doğru örgütlenmiş bir sağlık hizmeti, yalnızca tanı ve tedavi hizmetlerinden ibaret değildir. Sağlığın korunması ve geliştirilmesinin yanı sıra, sağlıklılık hali geri dönülemeyecek bir biçimde yitirildiğinde gereksinim duyulan “durumu yaşamla bağdaşır hale getirmeyi” içeren esendirme hizmetlerini de kapsamaktadır.

Oysa bir sağlık sigorta sistemi, özü gereği, yalnız tanı ve tedavi hizmetlerini kapsar. Bazı sigorta modellerinin –diş gibi- sağlıkla ilgili bazı konularda koyduğu, sağlığı koruma anlamındaki zorunluluklar da, aslında özü itibariyle kişinin sağlıklılığını korumaya değil, kendi ödeyeceği tanı ve tedavi maliyetini düşürmeye yöneliktir.

Benzer birçok örneğin yanı sıra, hastalık sonrasını içeren esendirme hizmetleri de sigorta kapsamı dışında bırakılır. Sağlığı geliştirici ve koruyucu hizmetler, kapsamı ve sınırı çizilebilir, somut olarak tanımlanabilir, bedeli ve sonucu belirlenebilir hizmetler değildir. Dahası, bunlar, maliyeti sigortanın karşılayabileceğinden çok daha yüksek olabilen hizmetlerdir.

Somutlaştırmak gerekirse: Ben sigorta primimi yatırdıktan sonra, sağlığımı koruma ve geliştirme adına her hafta doktor kontrolünden geçmeyi, her ihtimale karşı 15 günde bir tüm kan tetkiklerimi yaptırmayı, ayda bir tüm vücudumun MR’la incelenmesini isteyebilirim. Bir hekim ya da özel hastane de, parasını sigortadan alacağı için bunları seve seve yapabilir.

Daha işin başında, bir sigorta sisteminin iflasını sağlayacak bir yaklaşımı, işini bilen hiçbir ticari işletmeci kabul etmeyecektir. Dolayısıyla, bir sağlık sigortası, sanıldığı gibi tüm sağlık hizmetlerine ulaşma hakkının gereğini yerine getiren bir model ve çözüm değildir.

“Sigorta, ‘sağlık’ değil ‘kâr’ hedefler”

İkinci önemli nokta şudur: "İster 'genel' isterse 'kısmi' olsun; sağlık hizmetini finanse edecek bir sigorta, öncelikle üyesinin sağlığını değil kâr etmeyi amaçlar."

Çünkü sağlık sigorta sistemleri, işlerini "risk yönetimi" olarak tanımlayan birer ticari kuruluşturlar ve bir sermaye birikimi modeli olarak hep kazanmayı amaçlarlar.

Girdilerini çoğaltmaya, çıktılarını azaltmaya çalışırlar. Riskin nasıl, ne kadar olacağını önceden ve tam olarak öngöremezler. En iyi niyetli olanları bile, bir başka kaynağa gereksinim duymadan varlıklarını sürdürmek için, “aktüerya dengesi”ni tutturmayı; gelir ve giderlerini olabildiğince “artı”da tutmayı hedeflerler.

Bunun en önemli ve ilk yolu, sonu belirlenemeyecek giderleri kısmaktır. Sermayenin birikebilmesinin başka bir yolu yoktur. Bir sigorta şirketi, yaşayabilmek için biriken sermayesini büyütmek zorundadır. Bu da, kâr etmesiyle mümkündür.

Dolayısıyla, sigorta şirketlerinin hedefi, onlara prim ödeyen bireylerin sağlığı ve sağlıklılığı değildir. Oysa bireyin en temel hakkı, yaşama hakkını bütünleyen “sağlık ve sağlıklı yaşama hakkı”dır. Toplumlar, ancak onu oluşturan bireyler sağlıklı iseler sağlıklıdırlar.

Sigorta modeli onların lehine bir araçmış gibi görünse de, aslında böyle değildir. Toplumlar, sağlıklı yaşama hakkına, sigorta dışındaki başka bir modelle, hem de daha az karşılık ödeyerek sahip olabilirler. O da, yurttaşların ödediği vergileri doğru ve yerinde kullanan bir devlet ve o devletin hizmete sunduğu bir sağlık organizasyonudur.

“Sigorta hizmet üretmez, satın alır”

Bir sigorta sisteminin finanse ettiği hizmetin, hemen her zaman daha pahalı olduğu, birçok araştırmayla ortaya konmuştur. Bu araştırmaları ve sonuçlarını göz ardı etsek bile, şöyle basit bir değerlendirmeyle bu savın doğruluğunu gösterebiliriz:

Sağlık alanındaki sigorta şirketleri, kâr etmeyi amaçlamasalar, üyelerinin sağlık gereksinimlerini engelleme anlamında herhangi bir kısıtlamaya gitmeseler, daha çok para harcamak zorunda kalırlar.

Harcayacakları paranın bir bölümü, prim ödeyen üyelerinin yararlandığı sağlık hizmetinin finansmanına gidecektir. Ancak başka bir önemli harcama kalemleri daha vardır: Organizasyon giderleri.

Bir genel sağlık sigortası, bir organizasyon olarak gerekli finansmanı toplamayı, dağıtmayı, düzenlemeyi, yönetimi, denetlemeyi vb. yapmak için de para ayırmak zorundadır ve bu sanıldığından büyük bir meblağdır.

Kuşkusuz bu paranın kaynağı da üyelerinin verdiği primlerdir. Dolayısıyla prim ödeyerek sağlık hizmeti alan bir kişi, bu iki amaca yönelik ve tabii ki daha çok prim ödeyecektir.

Bu bedel sağlık hizmetinin maliyetini, en azından böyle bir sistemin işlemesi için gerekli unsurların bedeli kadar büyütür. Bu da sağlık alanı için ayrılması gereken kısıtlı kaynakları büyütür. Başka bir deyişle; bu, sağlık için daha çok kaynak ayrılması anlamına gelir.

Oysa kamusal modelde hizmet genel bütçeden finanse edildiğinde zaten vergi toplamak için görevli olan bir kurum bulunacağından; bu kurumun topladığı kaynaktan sağlıkla ilgili daha çok harcama yapılabilecektir.

Diğer yandan, Genel Sağlık Sigortası, bugünkü SSK'da olduğu gibi aynı zamanda sağlık hizmeti üretecek bir model değildir. Sigorta işletmesi mantığının bir başka önemli noktası budur. Sigorta daima hizmeti satın alır. Hiçbir zaman hizmet üretmez.

“Hizmet üretenler”; amaç “kâr” mı, “sağlık” mı?

O zaman sorunun bir de hizmet üretenler cephesinden değerlendirilmesi gerekir. Sağlık sigortasının vereceği parayla hizmet sunan kuruluşların, birer kurum olarak sistem içinde varlıklarını sürdürmeleri, para kazanmalarına bağlıdır.

Bu nedenle, para kazanacakları yerlerde oluşmak bir yana; para kazanmak için hizmetin daha çok tüketilmesini isterler. Bu da, beklenen sonuç için yapılması gereken işlemlerin, verilmesi gereken hizmetin, kullanılması gereken kaynakların büyümesini gerekli kılar.

Örnekleyelim: Basamaklı ve kamunun verdiği bir sistemde, her kış sürekli streptokoksik boğaz enfeksiyonu olan bir çocuğu, bir sağlık ocağı hekimi, bir muayene ve 20 tane penisilinle tedavi edebilir. Dahası, vereceği eğitim ve alınıp alınmadığını yakından izleyeceği önlemlerle, hastalığın oluşumunu engelleyebilir. Çünkü, işi budur.

Ancak, sigortanın finanse ettiği bir sistemde, bu sorunu önlemek olanaksız olduğu gibi; sorunun çözümü için yapılan harcama da daha büyük olacaktır.

Çünkü, sağlık kurumuna hemen başvurulmayacak, başvurulduğunda sorun büyümüş olacak, bu bazı başka tetkik ve değerlendirmeleri gerektirecek; belki, aradaki farktan daha çok para kazandığı için penisilin yerine daha pahalı bir antibiyotik hatta antibiyotikler kullanılacaktır.

Sonuçta; hem sigorta hem de hizmet alan kişi açısından, daha büyük bir maliyet ortaya çıkacaktır.

Sigorta modeli “ideal” sağlık hizmetinden uzaklaştırır

Dördüncü önemli nokta da, “sigorta modelinin hizmet alanla veren arasında ‘yabancılaşmış’ bir ilişkiyi dayatması, bu bakımdan ‘ideal’ sağlık hizmetinden uzaklaşmayı doğurmasıdır”.

Sigorta sisteminde, taraflar ne kadar özverili olurlarsa olsunlar; aralarında “para ilişkisi yokmuş” gibi de davransalar; hizmeti alanla veren arasında “insani” bir ilişki oluşmaz.

Bunun iki nedeni vardır: İlki, hemen her zaman hastalık halinde ve ilk kez karşılaşıyor olurlar. Bu en azından sağlamla-hasta arasındaki ilişki olarak eşitsizdir. İkincisi, bu ilişkinin temelinde, “bireyin sağlıklılığı” gibi bir “toplumsal yarar” yerine bir “karşılıklı çıkar” ilişkisi vardır. Daha doğru deyimle, bu bir “alışveriş”tir.

Alışveriş ise, özü itibariyle, her zaman eşitler arası bir ilişki olamaz. Bu ilişkide, gereksinim, olanaklar, arz, talep gibi çok sayıda etmen ve hemen her zaman “egemenlik” söz konusudur. Erk bazen ir yana, bazen diğer yana sapar.

Her koşulda erkin dayatmasına bağlı olarak “eşitsiz” bir ilişki vardır. Sonuçta, hemen daima, bunlara bağlı olarak bir “çatışma ve güvensizlik” ortamı doğar.

Oysa sağlık hizmeti bir "birlikte üretim-birlikte oluşturma" sürecidir. Eşitsiz ilişkinin yaşandığı her yerde olduğu gibi, bu ilişkide de daha çok “dayatma”, sonuçta daha çok yanlış tanı, yanlış tedavi, eksik hizmet doğmasına yol açar.

Bu aynı zamanda sağlık hizmetinin niteliksizleşmesi ve “mekanikleşmesi” anlamına da gelir. Gelişen tıp teknolojisinin sonucunda oluşan ileri uzmanlığın da desteğiyle, hizmet alan kişiler “insan” olmaktan çıkar, giderek birer organ, doku, hücre, hücre çekirdeği genetik yapının birer molekülü haline gelirler. Bu, insanın değersizleşmesiyle de atbaşı gider.

Bu olumsuzlukları karşılamak için getirilen “kalite” kavramı ise her şeyden önce “kalitesiz” olanın kabulünü de olanaklı kılar. Bunlar, insanı bütün gören sağlık hizmetinin özüne de ters bir durum yaratır.

Kalite, daha çok ödemeyi gerekli kılar. İstenen “kalite”nin ve “kontrol”ün sağlanması için ek kaynakların ve yeni organizasyonların oluşturulması zorunlu hale gelir.

Sigorta sisteminin geçerli olduğu yerlerde, sigorta şirketleri sağlık kuruluşlarının seçimi ve denetimi için ayrı organizasyonlar ya da değerlendirme aşamaları oluşturmak zorunda kalırlar.

Çünkü paralı hizmet, hiçbir zaman doğrudan “kalite”yi sağlamaz. Bunun için ek düzenlemeler yapılması gereklidir ki, bu da hem sağlık hizmetiyle birlikte ek hizmet alanlar için gerekli kaynağın sağlıktan sağlanması sonucunu doğurur; hem de ara kademelerde değerlendirme yapanlar her zaman hizmet alan bireyi ve onun sağlığını değil, harcanan paranın miktarını dikkate alacakları için “sağlık” daha değersizleşmiş, “yabancılaşmış” bir ilişki doğurur.

Oysa, sağlık ve yaşam çok değerlidir. Acıları gidermek, biraz da olsa acıyı hissedebilmeyi gerekli kılar.

Bu konuda bir önemli nokta da, erkin, hizmet veren üzerinde hizmet alanı egemen kılan biçimidir.

Bugün SSK’da yaşadığımız gibi, iyi hizmet alamayan hasta ona hizmet eden sağlık çalışanına “maaşını ben veriyorum” diyerek yanlış bir biçimde hakkını arama çabasında olacaktır. Bu yaklaşım, hastaları sağlık hizmetini ve sağlık çalışanını suiistimal etme noktasına götürebilir.

Neden çoğu zaman güvensizlikten ve nitelikli hizmet alamamaktan kaynaklansa da, hizmetin bedelini ödüyor olmak, hastalara, hizmet verenlere hükmetme hakkını vermemelidir. Çünkü, böyle bir tersine bağımlılık ilişkisinde de sağlıklı bir sağlık hizmeti üretmek olanaklı değildir. Bu da pek çok yanlışın doğmasına yol açabilir. Tüm bunlar, birer çatışma yaratarak, bizi yine aynı “yabancılaşma” noktasına götürecek olasılıklardır.

“Sigorta modelinde, hizmet sunumu ‘eşit’ olamaz”

Son olarak ifade edilmesi gereken bir temel nokta da, “sigorta modelinde hizmet sunumunun hemen hiçbir zaman eşit olamayacağıdır.”

Çünkü son çözümlemede, sigorta sistemi hizmet alanla verenin eşgüdüm içinde bir planlamasından çok, rekabetçi bir mantıkla düzenlenmesine dayanır.

Rekabet ise, doğası gereği, eşitsiz bir hizmet modeli yaratır. Sağlık alanında, bedeli ucuz, kazancı az ama daha geniş kesimin hizmet aldığı, basit sorunları çözen kurumlar yerine; “kârlılığı” daha çok olan, komplike girdisi ve maliyeti yüksek, yaşamsal olandan daha çok para kazanmak olası olduğu için önemli sorunları çözümleyen, pahalı araç-gereçle donatılmış, büyük kurumların hizmete sunulması sonucunu doğurur.

Böyle kurumlar, maliyetleri nedeniyle daha çok merkezlerde yoğunlaşırlar. Bu kurumlarda verilen hizmetlerin hem organizasyon bedelleri, hem de hizmet maliyetleri çok yüksektir, dolayısıyla “kârlılık”ları da aynı oranda büyüktür.

Bir günde “bin” hasta muayenesi yapılarak kazanılan para, iki büyük yaşamsal kalp ya da damar operasyonuyla kazanılabilir.

Bu nedenle, dağılım ve hizmet anlamında eşitsizlikler ortaya çıkar. Bu tür kurumların merkezi yerlerde kurulmasından dolayı, sağlık hizmetinin sunumunda dağılım dengesizlikleri görülür.

Böylelikle, hizmete ulaşma olanağı ortadan kalkar, bunun için de ek kaynak ayrılması gerekir. Bu da kişilere ek maliyetler yükler, parası olmayanlar, hizmet almaktan kaçınırlar.

Büyük kurumlara yönelik yoğunlaşmalar, genellikle belirli bir noktadan sonra tıkanıklıkları da doğurur. Diğer yandan, bu tür tanı tedavi işlemleri çok pahalıdır ve sigorta sistemlerinin finansman kaynaklarının giderek üstesinden gelememesine yol açarlar.

Gelişen pahalı tıp teknolojisinin yardım ve desteğiyle insanların yaşam süresi uzadığından, gereksindikleri sağlık hizmet miktar, tür ve süre olarak artar. Diğer yandan aynı tıp teknolojisi, getirdiği olanaklarla sağlık kurum ve kuruluşlarına kendisini dayatır. Bu da kaynakların tüketilmesinde önemli rol oynar. Tüm bunlar, kaynakların daha da hızlı tükenmesine yol açar.

Sonuçta, sigorta sistemi giderek daha çok kaynağa gereksinim duyar. Girdinin arttırılması için şu iki yöntemden birisinin gündeme getirilmesi gerekir: Genel olarak primlerin yükseltilmesi ya da hizmet sırasında ek kaynak talebi.

Tabii bir de belirli hizmetlerin kapsam dışına çıkarılması söz konusu olabilir. Tümü de sağlığı "hak" olmaktan çıkaran, bir bedel ödeme ön koşuluna tabi kılan çözümlerdir ve insani değildirler.

Gelişmiş ülkelerdeki eski sağlık sigorta sistemlerinin günümüzde bulunduğu durum da, bizim ülkemizdeki SSK'nın bugün geldiği durum da bu söylenenlerin birer iddia değil, birer somut olgu olduğunu göstermektedir.

Dolayısıyla bir çok kesimin kendilerini ve kârlarını düşünerek sağlık sorunlarının tek çözümüymüş gibi sundukları model aslında pek çok bakımdan gerçek ve doğru bir çözüm olmaktan uzaktır. (MS/BB)