“Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı’na 
 

Kurumunuzdan ……………….. tahsis ve …………. Sicil numarası ile emekli (dul-yetim) aylığı almaktayım. Hiçbir emekli derneğine üye değilim, emekli aylığımdan Dernek üye aidatı adı  altında kesinti yapılmasına da bu güne kadar yazılı olarak hiç izin vermedim.

Bu sebeple emekli aylığımdan hiçbir kesinti yapılmaması ile aylığımdan kesinti yapılmışsa iade edilmesini talep ediyorum. Talebim gerçekleştirilmediği takdirde yasal yollara müracaat edeceğimin bilinmesini isterim.

                                                                                                                

ADRES:                                                                                                     Ad-Soyadı